ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
NO. REGISTER : 1043679
MASUK RS TANGGAL, JAM : 12 Desember 2015, 10.00 WIB
Masuk Ruang Nifas : Ruang periksa
DIRAWAT DI RUANG : Ruang Nifas
I. PENGKAJIAN DATA, Oleh: Bidan N Tanggal/Jam: 12 Desember 2015
A. Biodata Ibu Suami
1. Nama : Ny. S Tn. R
2. Umur : 29 tahun 30 tahun
3. Agama : Islam Islam
4. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMA S1 Fisioterapi
6. Pekerjaan : Swasta Swasta
7. Alamat : Candirejo Rt 07 Kwangen, Gemolong Yogyakatra
B. Data Subjektif
1. Alasan masuk rumah sakit
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal 12 Desember 2015 jam 12.10 WIB dan saat ini ibu mengatakan lemas dan perutnya mules.
2. Riwayat persalinan
Tempat persalinan : Rumah sakit A medika
Jenis persalinan : spontan/tindakan: Spontan
Atas indikasi:
Penolong : Bidan
Komplikasi : Tidak ada
· Partus lama : 2 jam
· KPD : 2 jam
Plasenta : lengkap
· Lahir : spontan
· Ukuran/Berat : 15 cm/500 gram
· Tali pusat : panjang 50 cm, insersio: Tidak ada
· Kelainan : Tidak ada
Perineum : utuh
Perdarahan Kala I 0 cc
Kala II 100 cc
Kala III 150 cc
Kala IV 200 cc
Selama operasi 120 cc
Tindakan lain : Infus : Tidak dilakukan
Tranfusi darah : Tidak dilakukan
Lama persalinan Kala I 7 jam 10 menit
Kala II 15 menit
Kala III 10 menit
Kala IV 2 jam
Operasi ................... jam ...................menit
3. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal 12 Desember 2015 jam 10.00 WIB
Masa gestasi : 2 minggu
BB/PB lahir : 3 kg/
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam: ....... /........ /....... /........
Cacat bawaan : Tidak ada
4. Riwayat post partum
Pola tidur : 2 kali sehari
Pola eliminasi
· BAB : 1 kali sehari
· BAK : Teratur
Pengalaman menyusui : Ada pengalaman menyusui
5. Lingkungan sosial
Orang terdekat : Suami
Tinggal serumah dengan Suami dan anak pertama
Tanggapan keluarga : Senang atas kelahiran bayinya
Rencana perawatan bayi Akan merawat dan menyusui bayinya sesegera mungkin
6. Keluhan sekarang
Tidak ada.
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
Tgl lahir
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
penolong
|
komplikasi
|
Jenis kelamin
|
BB lahir
|
laktasi
|
komplikasi
|
1
|
7 April 1997
|
39 minggun
|
normal
|
Bidan Y
|
-
|
Perempuan
|
3,4 kg
|
Laktasi
|
Tidak ada
|
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
alasan
|
1
|
KB suntik 3 Bulanan
|
02 Februari 2015
|
Bidan Y
|
BPM
|
Tidak ada
|
07 April 2015
|
Bidan Y
|
BPM
|
Ingin punya anak kedua
|
9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
Tidak menderita penyakit menurun (ashma, DM), menular (TBC), menaun (Jantung) seperti seperti dada berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal – Gatal (PMS).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Tidak menderita penyakit menurun (ashma, DM), menular (TBC), menaun (Jantung) seperti seperti dada berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal – Gatal (PMS).
10. Data pengetahuan pasien tentang:
a. Cara menyusui yang benar :
Manfaat ASI : ibu sudah mengetahui bahwa dalam ASI terkandung gizi yang lebih tinggi di banding susu formula.
Perawatan payudara : ibu mengatakan bahwa ibu sudah mengerti tentang cara perawatan payudara
Makanan bayi : ibu mengatakan bahwa bayinya hanya boleh mendapatkan ASI saja samapi usia 6 bulan tanpa tambahan makanan apapun kecuali vitamin dan obat.
b. Perawatan BBL : Ny S sudah punya pengalaman
c. Senam Nifas : Ny S melakukan senam nifas
d.Tanda pathologi Nifas dan BBL : Tidak ada
e. Keluarga Berencana : Akan dilakukan segera
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum Baik kesadaran CM
b. Status emosional : Stabil
c. Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernafasan : 22x/mnt
Suhu : 37˚c
d. BB/TB : 59 kg/158 cm
e. Kepala dan leher
Oedem wajah : Simetris, tidak ada oedem
Mata : Simetris, konjongtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret
Mulut : Simertis, bersih, warnakemerahan
Leher : Simetris, kelenjar thyroid tidak bengkak, kelenjar parotis tidak bengkak
f. Payudara
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Puting susu : Normal
Pengeluaran : Normal
Keluhan : Tidak ada
g. Abdomen
Dinding perut : Tebal
Bekas luka : Tidak ada
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi :Baik.
h. Tangan dan kaki
Oedem : Tidak ada
Varices :Tidak ada.
Reflek patela : +/+
Kuku : Bersih
i. Genetalia luar
Udem : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Jahitan : Tidak ada
Pengeluaran : 1-2 kali ganti pembalut/hari
j. Anus : tidak
2. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Tanggal / jam : 12 Desember 2011/ 14.15 WIB
Ny. S P2A0 umur 29 tahun 2 jam post partum dengan nifas normal.
Data Dasar:
Dasar Subyektif : ibu mengatakan telah melahirkan bayinyaa 2 jam yang lalu dan sekarang badannya masih lemas serta perutnya terasamules.
Dasar Obyektif : KU : Baik Kesadaran : composmentis
VS : T : 120/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 82 x/menit S : 370C
TFU : 2 jari dibawah px
Kontraksi uterus : keras, konsistensi uterus: teratur
PPV : Lochea Rubra, Warna Merah, Banyaknya 75 cc.
Pemeriksaan Payudara :
• Pembesaran : Ada
• Bentuk dan ukuran : Simetris
• Warna : Normal
• Keadaan putting : Menonjol
• Pengeluaran : Ada
• Jenis : Kolostrum
• Hyeprpigmentasi : Areola
• Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
• Nyeri : Tidak nyeri
B. Masalah
Tidak ada
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANAN
Tidak Ada
IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA BERDASARKAN KONDISI KLIEN
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH, tanggal 12 Desember 2015
jam 14.20 WIB
1. Observasi KU ,VS, PPV. TFU, dan kontraksi uterus.
2. Beritahu ibu tentang penyebab mules
3. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
4. Beritahu ibu tentang cara menjaga personal hygine.
5. Beritahu ibu cara menyusui yang benar
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesuai kebutuhan.
7. Anjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang.
8. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
9. Berikan terapi.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 12 Desember 2015 jam 14.20 wib
1) Mengobservasi KU ,VS, PPV. TFU, dan kontraksi uterus.
2) Memberitahu ibu tentang penyebab mules : disebabkan oleh adanya kontraksi dari uterus untuk kembali ke keadaan semula sebelum hamil.
3) Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti mulai miring, duduk dan benjalan – jalan.
4) Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine :
• Kebersihan mandi 2 x sehari.
• Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke belakang.
• Mengganti pembalut bila penuh atau 2 – 3 x sehari.
5) Memberitahu ibu cara menyusui yang benar :
• Bayi diletakkan di lengkung tangan ibu, telapak tangan ibu memegang bokong dan kepala bayi menghadap ke payudara ibu, perut bayi menempel perut ibu.
• Kepala, telinga dan bahu sejajr satu garis lurus.
• Oleskan sedikit air susu ibu ke putting susu ibu dan areola.
• Sangga payudara ibu dengan tangan, kemudian rngsang mulut bayi agar membuka dengan menggunakan putting susu ibu.
• Masukkanputting susu ibu dan sebagian areola segera setelah bayi membuka mulut.
• Perhatikan bayi selama menyusui agar tidak tersedak.
• Bila bayi sudah puas keluaran putting susu secara perlahan dengan menarik perlahan dagu bayi atau dengan memasukkan jari kelingking dari sisi mulut bayi.
• Oleskan sedikit air susu ibu ke putting dan areola dan biarkan sampai kering.
6) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesuai kebutuhan.
7) Menganjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang.
8) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
9) Memberikan terapi :
Etamox 3 x 500 mg/ hari
Asam Mefnamat 3 x 500 mg/ hari
VII. EVALUASI
Tanggal 12 Desember 2015 jam 14.20 WIB
1. KU : Baik Kesadaran : composmentis
VS : T : 120/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 82 x/menit S : 370C
TFU : 2 jari dibawah px
Kontraksi uterus : keras, konsistensi uterus: teratur
PPV : Lochea Rubra, Warna Merah, Banyaknya 75 cc.
2. Ibu sudah paham jika perutnya itu mules disebabkan karena adanya kontraksi rahim untuk kembali ke bentuk semula.
3. Ibu sudah bisa miring, dudu dan berjalan – jalan.
4. Ibu bersedia untuk menjaga personal hygiene.
5. Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang benar.
6. Ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesuai keinginan dan kebutuhan bayinya.
7. Ibu bersedia dan akan makan – makanan yang bergizi seimbang.
8. Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup.
9. Terapi telah diberikan pada ibu.
Metode dokumentasi SOAP
Judul Askeb : ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Nama pasien : Ny S
Nama suami : Tn R
Tempat dirawat :
Data Subjektif
|
Data Objektif
|
Assassment
|
Plan
|
• Ibu mengatakan rasa mules di perutnya sudah berkurang
• Ibu mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi.
• Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya dan ASI yang keluar lancar
• Ibu mengatakan sudah mulai berjalan.
|
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS :
T :120 / 70 mmHg S : 36,5 0C
N : 84 x / menit R : 24 x / menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 4- 6 x ganti pembalut, penuhnya 100 cc
|
Ny. S P2A0 umur 29 tahun 2 jam post partum hari kedua dengan nifas normal.
|
a. Observasi KU , VS, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.
Mengobservasi KU, VS, PPV, TFU dan kontraksi uterus.
KU :Baik
Kesadaran: Composmentis
VS : T : 120 / 70 mmHg S : 36,5 0C
N : 84x/menit
R : 24 x / menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 4- 6 x ganti pembalut, penuhnya 100 cc
b. Anjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya secara on demand.
Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya secara on demand
Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara on demand
c. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat, makan – makanan yang bergizi dan minum yang cukup.
Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, makan – makanan yang bergizi dan minum yang cukup
Ibu bersedia ibu untuk cukup istirahat, makan – makanan yang bergizi dan minum yang cukup
d. Jelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya pada masa nifas.
Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya pada masa nifas
Tanda – tanda bahaya pada masa nifas :
1. Perdarahan dan pengeluaran abnormal.
2. Sakit daerah perut atau punggung.
3. Bengkak pada ekstremitas.
4. Demam / muntah / sakit pada saat BAK.
5. Sakit kepala terus – menerus / penglihatan kabur / nyeri ulu hati.
6. Perubahan pada payudara : payudara berubah enjadi merah, panas dan terasa sakit.
7. Kehilangan nafsu makan dalam waktu lama.
8. Rasa sakit / nyeri, kemerahan, panas disertai dengan area pada betis keras.
9. Depresi ostpartum ; perasaan sedih / tidak mampu mengasuh bayinya sendiri, perasaan letih, nafas terengah – rengah.
Ibu sudah mengetahui tanda – tanda bahaya pada masa nifas.
e. Jelaskan pada ibu tentang pendidikan kesehatan ASI Eksklusif.
Menjelaskan pada ibu tentang pendidikan kesehatan ASI Eksklusif
1. Pengertian ASI Eksklusif : pemberian ASI saja pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa tambahan cairan ataupun makanan lain.
2. Manfaat ASI eksklusif :
· Pada ibu : lebih hemat, melindungi dan mencegah kanker payudara, membentu menurunkan berat badan dan mengembalikan bentuk ideal tubuh ibu seperti sebelu hamil.
· Pada bayi : mudah dalam memberikan dan lebih higienis, relatif aman dan kemungkinan terjadi alergi.
3. Cara Penerapan ASI Eksklusif :
· IMD selama 1 jam setelah kelahiran bayinya.
· ASI Eksklusif diberikan pada bayi hanya ASI saja tanpa makanan tambahan atau minuman.
· ASI diberikan secara on demand, setiap hari setiap malam.
· ASI diberikan tidak menggunakan botol, cangkir, maupun dot.
4. Cara penyimpanan ASI:
· ASI dapat disimpan dalam botol gelas/ plastik, termasuk plastik klip ±80 – 100 cc.
· ASI yang disimpan dalam frezer dan sudah dikeluarkan sebaiknya tidak digunakan lagi setelah 2 hari.
· ASI beku perlu dicairkan dahulu dalam lemari es 40C
· ASI tidak boleh dipanaskan.
5. Jenis ASI
· Kolostrum : pencahar yang membersihkan mekonium sehingga mukosa usu bayo baru lahir segera bersih dan siap menerima ASI, duhasilkan pada hari pertama sampai hari keempat.
· ASI Peralihan : ASI ini diproduksi pada hari kelimasampai hari kesepuluh, komposisi protein semakin rendah, sedangkan lemak dan hidrat arang semakin tinggi.
· ASI Matur : ASI yang disekresikan pada hari kesepuluh sampai seterusnya, ASI matur merupakan nutrisi bayi yang terus berubah disesuaikan dengan perkembangan bayi sampai enam bulan.
f. Komposisi ASI :
1. Imunoglobulin : seperti IgA, IgM, IgD, dan IgE
2. Lisozim : terdapat dalam ASI sebanyak 6 – 300 ml / 1000 ml, fungsinya bakteriostatik terhadap enterobakteria dan kuman gram (-)
3. Laktoperiodase : membantu membunuh streptococcus
4. lipase. : zat antivirus
Ibu sudah mengetahui tentang pendidikan kesehatan ASI Ekskluasif.
|